어린이놀이시설 안전점검 확인서

접수번호 놀이시설명 놀이시설  
시설번호 검사전
확인
내용
구분 확인여부
1)관리주체 입회 및 검사안내
2)검사대상 품목 확인
3)검사환경 확인 날씨
기타
4)온도 및 습도 확인 온도
습도
5)안전장구 및 조치 실시
6)검사장비 확인
검사원 기관명 안전모니터봉사단중앙회 신청인 또는 대리인 설치자 또는 관리주체
성명 성명
상기 신청인 또는 대리인은 201
상기 검사실무자가
위 어린이놀이시설에 대한 안전검사를 실시함을 확인합니다.
안전검사 입회자 :
[KSMI-QG-03-01](갑지)(REV.01)